小児科及び内科におかかりになる方は、診療所でもご記入いただけますが、事前にダウンロードしご記入のうえ、ご持参ください。

問診票の各項目は、診察をするうえで大切な項目ですので、必ずご記入ください。

※歯科の方は、診療所でご記入をお願いいたします。

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内科・小児科問診票